姓名__________________________________________

　　国籍____________________护照号码_______________

　　出发地__________________目的地_________________

　　旅行目的________________包裹___________________件

　　另寄包裹________________件/委托的包裹___________件

　　注意事项
　 一、武器、炸药、易燃物、毒药、毒品、无线电收发报机及其附
件、植物及其种子、双筒望远镜按照朝鲜民主主义人民共和
国海关规定处理。
　　二、礼物、样品、贵金属及其制品、历史文物、未加工的畜产品、
个人必需品(照相机、手表、录音机、电视机等)须申报到海关。
　　和一、二有关的物品及携带品须登记到《携带品表》。
　　三、国内外的货币登记到《货币明细表》。
　　四、申报不正确时按照朝鲜民主主义人民共和国海关规定处理。
　　五、旅行者回国时要保存好海关申报书交到出国地点。

　　申请人签名________________________

　　申请日期__________年_____月_____日